绍兴名师评审表
姓 名：_______________________
所在单位：_______________________
申报学段：_______________________
申报学科：_______________________
二○一五年 月 日
绍兴市教育局制
一、 简况
姓名 |
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| 民族 |
| 照片 | |||||
出生年月 |
| 政治面貌 |
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任教学科 |
| 教龄 |
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现任专业技术职务及聘任时间 |
| 支教或农村任教年限 |
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工作单位 （全称） |
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学历 学位 |
| 行政职务及聘任时间 |
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申报学段 学科 |
| 最高荣誉称号 |
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手机号码 |
| 邮箱 |
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单位类别 | □ 幼儿园 □小学 □初中 □普通高中 □中职 □特教 □ 其他 是否民办学校：□是 □否 | ||||||||||
□教研机构 □少年宫 □艺校 | |||||||||||
其他 | 是否农村学校： □是 □否 | ||||||||||
二、简历
工
作
| 起讫日期 | 单 位 | 备 注 |
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学
历 | 起讫日期 | 单 位 | 备 注 |
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进
修 | 起讫日期 | 单 位 | 备 注 |
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三、近五年实际完成教学情况
（一）日常教学情况
讲授课程名称 | 课程 性质 | 授课起止年月 | 周学 时数 | 总学 时数 | 授课对象 | 授课 学生数 | 备注 |
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备注：1.课程性质指：必修课、选修课、课外活动、社会实践等。请按类别填写。
2.周学时数和总学时数应以实际课堂教学时数填写。
（二）承担公开课情况
时间 | 讲授课程名称或其他教学任务 | 授课对象 | 人数 | 备注 |
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四、获奖情况
1. 教学工作主要获奖情况 | ||
获奖日期 | 授奖单位 | 奖励内容（荣誉称号） |
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2. 其他工作主要奖励情况 | ||
获奖日期 | 授奖单位 | 奖励内容（荣誉称号） |
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五、师德方面的主要事迹
（包括班主任工作方面的主要事迹） |
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六、教学方面的主要成绩
1. 教学改革（包括课程设置、教学内容、教学方法、教学手段、教具制作等） |
2．课堂教学效果 |
七、教育教学研究方面主要成绩
1. 教育、教学研究 | ||||
论著 | 总字数 | 本人职责 | 本人撰写部分 | 发表时间、地点、刊物或出版社名称 |
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2. 教材研究 | ||||
教材名称 | 总字数 | 本人职责 | 本人撰写部分 | 出版时间、地点、出版社名称 |
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注：1.本人职责指主编、副主编或编委。
2.本人撰写部分须写明本人写了哪几章、约多少字。
八、培养、指导青年教师方面的情况及主要成绩
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九、教育管理和学校建设方面情况及主要成绩
（担任学校领导职务人员填写）
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十、教学研究和教学业务指导方面的情况及主要成绩
（教研人员填写）
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十一、育人方面的主要典型事例和成绩（德育教师填写）
十二、被推荐者所在单位推荐意见
（其中 月 日至 月 日已将该推荐人在《评审表》填写的所有相关内容进行公示，经公示无异议。）
学校负责人签字： 公章： 年 月 日 |
十三、区、县（市）教育局推荐意见
（其中 月 日至 月 日已将推荐人名单在本区、县（市）教育局教育网予以公示，经公示无异议。）
区、县（市）教育局负责人签字： 公章： 年 月 日 |
十四、绍兴名师评审委员会评审意见
1. 学科组意见 | |||||||||
学科组组长签字： 年 月 日 | |||||||||
参加评 审人数 |
| 同意 票数 |
| 不同意 票数 |
| 弃权 票数 |
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2. 评委会意见 | |||||||||
评委会主任签字： 盖公章： 年 月 日 | |||||||||
参加评 审人数 |
| 同意 票数 |
| 不同意 票数 |
| 弃权 票数 |
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